Реактивный артрит (синдром Рейтера)

розділ: Дитячі інфекційні захворювання,  дата: 19.11.2015,  автор: Кононенко Е.В.

  Реактивный артрит - аутоиммунное заболевание, которое развивается в ответ на инфекцию, обычно связано с желудочно-кишечной инфекцией - шигеллез, сальмонеллез, кампилобактериоз и др., а также с мочеполовой инфекцией (особенно хламидиозом).  Термин РА включает в себя клинический синдром артрита с или без внесуставных проявлений, формирующийся в течение 1 месяца после инфекционной диареи или мочеполовой инфекции.


Классическая триада симптомов РА (отмечается только у одной трети пациентов):

- артрит;

- неинфекционный уретрит/цервицит;

- конъюнктивит/иридоциклит;

- некоторые добавляют четвертый компонент - поражение кожи и слизистых.

  Этиологические факторы:

- как правило, РА вызван мочеполовой или кишечной инфекцией;

- частота РА после кишечных инфекций в среднем 1-4%;

- хотя тяжелые кишечные инфекции связаны с повышенным риском РА, но бессимптомные венерические инфекции чаще вызывают это заболевание;

- предшествующие респираторные инфекции, вызванные хламидиями, также могут вызвать РА.

Около 10% пациентов с РА не имеют никакой предшествующей инфекции.

  Наследственные факторы.

В развитии РА имеет значение наследственная предрасположенность. РА связан с человеческим лейкоцитарным антигеном HLA-В27, который относится к MHC-I (молекулам главного комплекса гистосовместимости 1-го класса):

- HLA-В27 определяется у 70-80% пациентов;

- НLА-В27 повышает риск развития РА в 50 раз.

Пациенты с HLA-В27 и семейной предрасположенностью имеют тенденцию к развитию более тяжелого и длительного заболевания.

  Течение РА у детей:

- РА редко встречается у детей, большинство педиатрических пациентов в возрасте старше 9 лет;

- у детей энтеральная форма заболевания является преобладающей;

- маленькие дети, как правило, имеют постдизентерийную форму, в то время как подростки и молодые люди наиболее склонны к развитию РА после мочеполовой инфекции.

  Разрешение симптомов может происходить на 3-12 месяце, даже у пациентов с тяжелым течением РА. Новые инфекции или другие стресс-факторы могут вызвать возобновление болезни. РА имеет высокую склонность к рецидивированию (15-50% случаев), особенно у лиц, которые являются HLA-В27-позитивными.

  Клинические признаки:

- острое начало РА с недомогания, астении, лихорадки;

- асимметричное поражение преимущественно нижних конечностей - олигоартрит крупных суставов (колени, лодыжки, ступни), иногда начало с ранней миалгии;

- боль в спине (возникает у 50% пациентов);

- боль в пятке, связанная с энтезопатией Ахиллова сухожилия и подошвенным фасциитом;

- начальный негонококковый уретрит с учащенными мочеиспусканиями, дизурией, выделениями из уретры;

- конъюнктивит, могут присутствовать офтальмологические симптомы - эритема, жжение, слезотечение, светобоязнь, боль, редко - снижение зрения.

  Диагноз  реактивный артрит является клиническим, устанавливается на основании данных анамнеза и результатов физикального обследования. Нет специфического характерного лабораторного или инструментального исследования для постановки РА, нет специальных тестов или маркеров. Показатели воспаления, как правило, повышены.

  Лабораторные исследования.

1) Клинический анализ крови:  умеренный лейкоцитоз (до 20 000/мкл), нормоцитарная нормохромная анемия и тромбоцитоз во время острой фазы; СОЭ  обычно увеличивается значительно (до 50-60 мм/ч),  позднее возвращается к норме, когда уменьшается воспаление.

2) С-реактивный белок (СРБ) и другие острофазовые показатели.

3) Антитела к определенным бактериальным антигенам: иммуноглобулин А-антитела отрицательные.

4) Серология и  посев  культур (крови, мочи, кала, мазок из шейки матки, уретры), особенно при хламидиозе :  посев мочи может показать положительный результат на хламидии или уреаплазму, хотя результаты теста могут быть отрицательными, если получены через несколько недель после появления симптомов. Серологические исследования являются полезными в некоторых случаях, однако, культуральные методы не могут быть надежным, т.к. возбудители выявляются только в 58% случаев с мочеполовыми симптомами.  Посев кала может быть полезным для выявления кишечных патогенов (например, сальмонелл, шигелл и иерсиний), однако, бакпосевы кала часто отрицательные

5) Антистрептолизин-О (АСО) или анти-ДНКазы  (при подозрении на стрептококковую инфекцию).

6) Результаты теста на ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела отрицательные.

7) НLА-В27-тестирование - не является диагностическим для РА и не является обязательным, однако, это может быть полезно для определенных целей (например, диагностика РА у больных с ограниченными симптомами).  НLА-В27- положительные результаты в 65%-96%  случаев РА (67-92% педиатрических случаев).

8) Туберкулиновые пробы.

9) Исследование  на ВИЧ: заболеваемость РА высока среди больных СПИДом, поэтому ВИЧ-тестирование является обязательным у больных, у которых недавно диагностировали РА, даже если они не имеют факторов риска.

10) Анализ мочи:  в анализе мочи могут отмечаться лейкоцитурия, эритроцитурия и протеинурия.

11) Обычная рентгенография (показывает результаты только в 40-70% случаев).

12) Сцинтиграфия всего тела: используется для скрининга энтезопатии и артропатии.

13) Позитронно-эмиссионная томография: позволяет распознать энтезит на ранней стадии РА.

14) Магнитно-резонансная томография (МРТ), особенно крестцово-подвздошных суставов  может выявить болезнь раньше, чем обычная рентгенография.  МРТ более чувствительна, чем компьютерная томография или сцинтиграфия для выявления сакроилеита у детей без симптомов поражения крестцово-подвздошных суставов.

15) Компьютерная томография.

16) Ультразвуковое исследование (УЗИ или ЭхоКГ): УЗИ может выявить энтезит; эхокардиография может выявить кардит или клапанную дисфункцию у пациентов с постстрептококковым РА.

17) Пункция сустава, анализ синовиальной жидкости, синовиальная биопсия (часто необходимы, чтобы исключить инфекционный процесс, особенно при моноартрите)

  Лечение.

Специфического лечения реактивного артрита не существует. Лечение направлено на облегчение симптомов и основывается на их тяжести. Почти две трети пациентов самоизлечиваются и им необходимо только симптоматическое и поддерживающее лечение. У 30% больных формируется хроническое течение РА, создавая терапевтические трудности.

- Антибиотики назначаются для лечения основной инфекции.

- Используются противоревматические препараты - сульфасалазин.

- Метотрексат - может использоваться  безопасно и эффективно.

- Никакого хирургического лечения не показано.

- Физиотерапия используется, чтобы избежать атрофии мышц и уменьшить боль в тяжелых случаях.

  Препараты должны использоваться регулярно, чтобы добиться хорошего противовоспалительного эффекта. Лечение должно продолжаться в течение 1 месяца при максимальной дозировке для оценки эффективности препарата.

Никаких ограничений по физической активности нет, но симптомы артрита обычно ограничивают в какой-то степени активность пациентов. Госпитализация пациента с неосложненным РА обычно не показана. Стационарное лечение может рассматриваться для пациентов, которым не помогают пероральные препараты, которые не в состоянии ходить из-за значительных поражений, невыносимой боли или у которых есть сопутствующие заболевания, требующие госпитализации.