Пневмония

Пневмония - это инфекционный процесс нижних дыхательных путей и лёгких, приводящий к уплотнению легочной ткани нарушению вентиляции. В детском возрасте основной причиной возникновения пневмонии являются вирусы - от 14 до 35% всех случаев. У 20-60 % детей, перенесших пневмонию, этиологический фактор не определяется. 

Среди бактерий, являющихся возбудителями пневмонии, выделяют (в зависимости от возраста):

• Новорожденные: стрептококк группы В, Escherichia coli,  Klebsiella, Staphylococcus aureus;
  
• Дети грудного возраста: Streptococcus pneumoniae, Chlamydia;
  
• Дети школьного возраста: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, стрептококк группы А, Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae.
  

В группу риска по заболеваемости пневмонией входят дети с такими патологиями:

• врождённые кисты лёгких;
  
• хроническая болезнь лёгких;
  
• иммунодефицитные состояния;
  
• муковисцидоз;
  
• серповидно-клеточная анемия;
  
• трахеостомия in situ (в месте нахождения).
  

Диагностика пневмонии.

При данном заболевании возможно наличие у пациента в недавнем прошлом инфекции верхних дыхательных путей, а также жалоб на боли в груди и животе.

Также для пневмонии характерны следующие симптомы:

• температура тела  38,5°С и выше;
• одышка;
• кашель и выделение мокроты.

Обследование.

При объективном осмотре следует обратить внимание на следующее:

•  Признаки дыхательной недостаточности: тахипноэ, хрипы, втяжение межрёберных промежутков, участие в акте дыхания вспомогательных мышц. Частота дыхательных движений 70' и более (дети до 12  месяцев) или 50' и более (дети старше года) свидетельствует о тяжести процесса. Подробнее о нормальных показателях функции дыхания смотрите Памятка для родителей при острых вирусных инфекциях
• Нарушение сатурации и цианоз: пульсоксиметрия должна проводиться всем детям, поступающим в стационар с диагнозом "пневмония". Значение SpO2 92% и менее указывает на серьёзность заболевания.
• Общее состояние и степень угнетения сознания (особенно при тяжёлом течении пневмонии).

Аускультативные признаки долевой пневмонии: хрипы, усиление голосового дрожания, патологическое бронхиальное дыхание.

Лабораторные исследования.

• Клинический анализ крови.
  
• Рентгенография органов грудной клетки.
• При пневмонии вирусной этиологии проводится иммунофлуоресценция вирусов (материал - смыв из носоглотки).
• Бактериологический посев делают у всех пациентов с тяжёлой бактериальной пневмонией.
• При деструктивной пневмонии и наличии большого количества выпота образец воспалительной жидкости должен быть отправлен на бактериологический посев. 
• Анализ мокроты может не представлять особой ценности.

Рентгенография грудной клетки.

Существует ряд изменений при рентгенографии, начиная от долевого уплотнения легочной ткани, заканчивая двухсторонними инфильтратами. В зарубежной практике рентгенография не показана при лёгком течении инфекции нижних дыхательных путей. В остальных случаях, необходимо следить за наличием плеврального выпота,образованием полостей, прикорневым лимфаденитом и кальцификацией. При последующем наблюдении, пациенты с острыми изменениями на рентгенограмме (ателектаз, эмпиема) либо продолжающейся симптоматикой подлежат повторному исследованию.

Исследования, которые нужно проводить у детей с рецидивирующей пневмонией.

Этап 1. Основные анализы крови:

- Клинический анализ крови, протеинограмма, скорость оседания эритроцитов.

- Иммунологический спектр: Ig A, Ig E, Ig G и его подтипы, Ig M, реакция антител на иммунизацию (столбняк и пневмококк), ревматоидный фактор.

- Антитела: реакция преципитации при аспергиллёзе, антинуклеарные антитела.

- Выявление гена муковисцидоза.

Этап 2. Другие исследования:

- Потовый тест.

- Посев мокроты.

- Исследование функции лёгких: спирометрия, объём лёгких.

- Рентгенография грудной клетки ( в т. ч. с предварительным употреблением бария, рентгенография легочных синусов).

Этап 3. Отдалённые исследования:

- Определение функции моноцитов и нейтрофилов, лимфоцитарные фракции, клеточный иммунитет.

- Компьютерная томография с высокой разрешающей способностью.

- Биопсия и последующая микроскопия эпителия дыхательных путей.

- Бронхоскопия: визуализация функции дыхательных путей в соответствии с результатами микробиологического анализа.

Лечение

Антибиотики для перорального приёма являются надёжным и эффективным средством для терапии внегоспитальной пневмонии. Инъекционные формы антибиотиков используются для лечения детей, которые не могут принимать медикаменты перорально либо при тяжёлом течении заболевания. Выбор антибиотика основывается на следующих факторах:

- Возраст ребёнка.

- "Host factors" (англоязычный термин, характеризует совокупность различных факторов, оказывающих влияние на течение болезни, например, социальный статус, особенности питания, общее состояние здоровья и т. д.).

- Тяжесть заболевания.

- Данные о бактериологическом посеве.

- Результат рентгенографии грудной клетки.

Антибактериальная терапия пневмонии.

Дети до 5 лет:

Наиболее часто бактериальным агентом является  Streptococcus pneumoniae. Возбудителями атипической пневмонии -  Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia  trachomatis.

- Антибиотик первой линии: амоксициллин.

- Альтернатива: амоксициллин+клавулановая кислота или цефаклор при типичной пневмонии, эритромицин/кларитромицин/азитромицин при атипичном процессе.

Дети старше 5 лет:

В этой возрастной группе чаще встречается в качестве возбудителя  Mycoplasma pneumoniae

- Антибиотик первой линии: амоксициллин эффективен против большинства патогенных микроорганизмов, однако, при подозрении на микоплазмы или хламидии можно использовать макролиды.

-  Альтернатива:при подозрении на  Staphylococcus aureus возможно применение макролидов либо комбинации флуклоксациллина с амоксициллином.

Пневмония с тяжёлым течением:

Амоксициллин+клавулановая кислота, цефотаксим или цефуроксим внутривенно.

Поддерживающая терапия.

Возможно назначение следующих групп препаратов и процедур:

- Жаропонижающие средства при лихорадке.

- Внутривенное введение жидкости, если ребёнок обезвожен или не пьёт.

- Дополнительный кислород (давайте кислород через маску или назальные канюли). Сатурация должна быть более 92%.

- Дренаж плевральной полости для обеспечения оттока жидкости, например, при эмпиеме.

Физиотерапевтические процедуры, как правило, не идут на пользу детям с пневмонией и поэтому не рекомендованы.